Diabetinė ketoacidozė
Diabetinė ketoacidozė yra ūmi ir potencialiai gyvybei pavojinga cukrinio diabeto komplikacija, kai organizmui labai trūksta insulino ir kraujyje pradeda kauptis rūgštinės medžiagos - ketonai. Ji gali išsivystyti greitai, kartais per kelias valandas, todėl svarbu atpažinti ankstyvus požymius ir nedelsti kreiptis pagalbos. Laiku pradėtas gydymas paprastai yra veiksmingas, tačiau uždelsus gali sutrikti sąmonė, kvėpavimas, širdies veikla ir skysčių bei elektrolitų pusiausvyra.
Diabetinė ketoacidozė yra būklė, kai dėl didelio insulino trūkumo ląstelės nebegali tinkamai panaudoti gliukozės energijai gauti. Nors kraujyje gliukozės dažniausiai būna labai daug, organizmas ją tarsi „nemato“ ir pradeda skaidyti riebalus. Skaidant riebalus kepenyse susidaro ketoniniai kūnai - acetoacetatas, beta hidroksibutiratas ir acetonas. Nedidelis ketonų kiekis gali atsirasti ir badaujant, tačiau sergant diabetine ketoacidoze jų gamyba tampa per didelė, kraujas rūgštėja, vystosi metabolinė acidozė.
Dažniausiai diabetinė ketoacidozė pasireiškia sergant 1 tipo cukriniu diabetu, ypač jei liga dar nediagnozuota arba praleidžiamos insulino dozės. Vis dėlto ji gali pasireikšti ir 2 tipo cukriniu diabetu sergantiems žmonėms, ypač esant sunkiai infekcijai, miokardo infarktui, po operacijos, vartojant kai kuriuos vaistus arba gydantis SGLT2 inhibitoriais. Pastaruoju atveju kartais išsivysto vadinamoji euglikeminė diabetinė ketoacidozė - ketonai ir acidozė yra ryškūs, bet gliukozės kiekis kraujyje nėra labai didelis.
Diabetinė ketoacidozė pažeidžia ne vieną organą. Dėl labai padidėjusios gliukozės organizmas netenka daug skysčių per šlapimą, todėl vystosi dehidratacija, tirštėja kraujas, krenta kraujospūdis. Inkstai bando šalinti gliukozę ir ketonus, bet kartu netenkama natrio, kalio, chloridų, fosfatų. Kalis ypač svarbus širdies ritmui, todėl jo pokyčiai gali būti pavojingi. Rūgštėjantis kraujas veikia smegenis, kvėpavimo centrą, širdį ir raumenis. Negydoma diabetinė ketoacidozė gali pereiti į komą, sukelti šoką, smegenų edemą, ritmo sutrikimus ir kitas sunkias komplikacijas.
- Labai stiprus troškulys ir burnos džiūvimas.
- Dažnas šlapinimasis, kartais ir naktį.
- Didelis nuovargis, silpnumas, mieguistumas.
- Padidėjęs gliukozės kiekis kraujyje, jei žmogus matuojasi gliukozę namuose.
- Ketonų atsiradimas šlapime arba kraujyje.
- Pykinimas, apetito stoka, nemalonus sunkumas skrandyje.
- Galvos skausmas, dirglumas, sunkiau susikaupti.
- Vėmimas, pilvo skausmas, kartais primenantis ūminę pilvo ligą.
- Greitas ir gilus kvėpavimas, vadinamas Kussmaulio kvėpavimu.
- Acetono arba vaisių kvapas iš burnos.
- Sausa oda, įdubusios akys, sumažėjęs šlapimo kiekis dėl skysčių stokos.
- Padažnėjęs pulsas, žemas kraujospūdis, šaltos galūnės.
- Raumenų silpnumas, mėšlungis arba bendras išsekimas.
- Karščiavimas ar infekcijos požymiai, jei ketoacidozę sukėlė infekcija.
- Sumišimas, dezorientacija, neįprastas elgesys.
- Sąmonės pritemimas arba sąmonės netekimas.
- Labai stiprus pilvo skausmas, nepaliaujamas vėmimas.
- Dusulys, labai gilus ar varginantis kvėpavimas.
- Traukuliai arba staigus neurologinės būklės pablogėjimas.
- Negalėjimas gerti skysčių arba išlaikyti išgertų skysčių dėl vėmimo.
Pagrindinė priežastis - absoliutus arba santykinis insulino trūkumas. Insulinas padeda gliukozei patekti į ląsteles ir stabdo riebalų skaidymą bei ketonų gamybą. Kai insulino per mažai, kraujyje daugėja gliukozės, o organizmas pereina prie riebalų naudojimo energijai. Kartu padidėja streso hormonų - adrenalino, kortizolio, gliukagono ir augimo hormono - kiekis. Šie hormonai dar labiau kelia gliukozę ir skatina ketonų gamybą.
Dažnos diabetinės ketoacidozės priežastys yra praleistos insulino dozės, netinkamas insulino dozavimas, sugedusi insulino pompa, pasibaigęs ar netinkamai laikytas insulinas. Kartais žmogus sumažina insuliną dėl prasto apetito ar vėmimo, manydamas, kad jei nevalgo, insulino nereikia. Tai pavojinga klaida: sergant, karščiuojant ar patiriant stresą insulino poreikis dažnai ne mažėja, o didėja.
Kita labai dažna priežastis - infekcija. Plaučių uždegimas, šlapimo takų infekcija, gripas, COVID-19, pūliniai, dantų infekcijos ar kitos uždegiminės ligos gali išprovokuoti diabetinę ketoacidozę net tiems žmonėms, kurie įprastai diabetą kontroliuoja gerai. Riziką didina ir miokardo infarktas, insultas, pankreatitas, trauma, didelė operacija, nėštumas.
Svarbūs rizikos veiksniai yra neseniai diagnozuotas arba dar nediagnozuotas 1 tipo cukrinis diabetas, ankstesnė diabetinė ketoacidozė, paauglystė, valgymo sutrikimai, depresija, priklausomybės, socialiniai sunkumai, nepakankamos žinios apie insuliną ir ligos dienų taisykles. Kai kurie vaistai taip pat gali prisidėti: gliukokortikoidai, tam tikri antipsichoziniai vaistai, imunosupresantai, o SGLT2 inhibitoriai gali sukelti ketoacidozę net esant tik vidutiniškai padidėjusiai gliukozei. Dėl to žmonėms, vartojantiems šiuos vaistus, ypač svarbu žinoti, kada tikrinti ketonus.
Diabetinė ketoacidozė diagnozuojama įvertinus simptomus, gliukozės kiekį, ketonus ir kraujo rūgščių bei šarmų pusiausvyrą. Gydytojui svarbu ne tik patvirtinti diagnozę, bet ir nustatyti, kas ją sukėlė, nes nuo to priklauso gydymas.
Pirmiausia matuojama gliukozė kapiliariniame arba veniniame kraujyje. Dažnai ji būna gerokai padidėjusi, tačiau normalus ar tik vidutiniškai padidėjęs gliukozės kiekis diabetinės ketoacidozės neatmeta, ypač vartojant SGLT2 inhibitorius, nėštumo metu arba ilgai vemiant. Todėl būtina tirti ketonus. Tiksliausias greitas tyrimas - beta hidroksibutirato kiekis kraujyje. Ketonai šlapime taip pat naudingi, bet šlapimo juostelės ne visada tiksliai atspindi būklės sunkumą, nes jos daugiausia nustato acetoacetatą, o sunkios ketoacidozės metu vyrauja beta hidroksibutiratas.
Atliekamas veninio arba arterinio kraujo dujų tyrimas. Jis parodo pH, bikarbonatų kiekį ir acidozės sunkumą. Paprastai nustatoma metabolinė acidozė su padidėjusiu anijoniniu tarpu. Kraujo tyrimuose vertinami elektrolitai - natris, kalis, chloridai, fosfatai, taip pat kreatininas, šlapalas, inkstų funkcija, kraujo osmoliariškumas. Kalis yra vienas svarbiausių rodiklių: prieš pradedant insuliną būtina žinoti jo koncentraciją, nes insulinas perkelia kalį į ląsteles ir gali pavojingai sumažinti kalio kiekį kraujyje.
Ieškant priežasties atliekamas bendras kraujo tyrimas, C reaktyvusis baltymas, šlapimo tyrimas, šlapimo pasėlis, kraujo pasėliai, jei įtariama infekcija. Gali būti daroma krūtinės ląstos rentgenograma, elektrokardiograma, širdies fermentų tyrimai, pilvo organų ultragarsas, kompiuterinė tomografija ar kiti tyrimai pagal simptomus. Jei diabetinė ketoacidozė yra pirmasis diabeto požymis, vėliau gali būti tiriamas HbA1c, C peptidas, autoantikūnai, padedantys nustatyti diabeto tipą.
Diabetinė ketoacidozė gydoma ligoninėje, dažnai skubios pagalbos skyriuje, intensyviosios terapijos ar stebėjimo palatoje. Gydymo tikslai yra atkurti skysčių kiekį, sustabdyti ketonų gamybą insulinu, koreguoti elektrolitus ir pašalinti priežastį, kuri sukėlė būklę.
Pirmas žingsnis dažniausiai yra intraveniniai skysčiai. Dėl gausaus šlapinimosi ir vėmimo žmogus gali būti netekęs kelių litrų skysčių. Skysčiai gerina kraujotaką, padeda inkstams šalinti gliukozę ir ketonus, mažina streso hormonų poveikį. Skysčių tipas ir greitis parenkami pagal kraujospūdį, natrio kiekį, širdies ir inkstų būklę.
Insulinas paprastai skiriamas į veną nuolatine infuzija. Jis sustabdo riebalų skaidymą, mažina ketonų gamybą ir palaipsniui mažina gliukozės kiekį. Labai svarbu, kad gliukozė mažėtų ne per staigiai, nes per greiti osmoliariškumo pokyčiai gali būti pavojingi, ypač vaikams. Kai gliukozė nukrenta iki tam tikros ribos, į lašinius pridedama gliukozės, tačiau insulinas tęsiamas tol, kol išnyksta acidozė ir ketonų perteklius. Tai pacientams kartais atrodo keista, bet būtent insulinas gydo ketoacidozę, o ne vien sumažina cukrų.
Kalis koreguojamas itin atidžiai. Nors pradžioje kalio kiekis kraujyje gali būti normalus ar padidėjęs, bendros organizmo kalio atsargos dažniausiai būna sumažėjusios. Pradėjus insuliną kalis gali greitai kristi, todėl jis dažnai papildomas į veną. Jei kalio labai mažai, insulino skyrimas gali būti atidėtas, kol kalis bus saugesnis.
Bikarbonatai skiriami retai - tik esant labai sunkiai acidozei ir pagal griežtas indikacijas. Daugeliu atvejų acidozė išnyksta skiriant skysčius ir insuliną. Jei nustatoma infekcija, skiriami antibiotikai. Jei priežastis yra insulino pompos gedimas, tikrinama sistema, keičiama infuzinė linija, aptariama saugi tolimesnė taktika. Esant miokardo infarktui, pankreatitui, insultui ar kitai ligai, gydoma ir ji.
Kai būklė stabilizuojasi, pereinama prie poodinio insulino. Svarbu, kad pirmoji poodinio insulino dozė būtų suleista laiku, dar prieš nutraukiant intraveninį insuliną, kad neatsinaujintų ketonų gamyba. Prieš išrašant iš ligoninės pacientui ar šeimai paaiškinama, kaip elgtis sergant: dažniau matuoti gliukozę, tikrinti ketonus, nenutraukti bazinio insulino, gerti skysčius, žinoti, kada kreiptis pagalbos. Jei diabetinė ketoacidozė kartojasi, būtina ne kaltinti pacientą, o ieškoti priežasčių - dozavimo sunkumų, finansinių kliūčių, psichologinių problemų, valgymo sutrikimų ar nepakankamos pagalbos kasdien valdant diabetą.
Į gydytoją ar skubiąją pagalbą reikia kreiptis nedelsiant, jei sergant cukriniu diabetu atsiranda vėmimas, stiprus pilvo skausmas, gilus ar padažnėjęs kvėpavimas, acetono kvapas iš burnos, sumišimas, mieguistumas, sąmonės pritemimas arba neįmanoma gerti skysčių. Tai yra raudonos vėliavos, rodančios galimą diabetinę ketoacidozę.
Skubiai kreipkitės ir tada, jei ketonų kiekis kraujyje yra padidėjęs arba ketonai šlapime yra vidutiniai ar dideli, ypač jei gliukozė nemažėja nepaisant korekcinių insulino dozių. Pavojinga situacija, kai gliukozė išlieka didelė kelias valandas, žmogus karščiuoja, vemia, viduriuoja ar jaučiasi vis blogiau. Vartojant SGLT2 inhibitorius, būtina atkreipti dėmesį į blogą savijautą net tada, kai gliukozė nėra labai aukšta - ketonus tokiu atveju vis tiek reikia tikrinti.
Jei vaikas, paauglys ar suaugęs žmogus, kuriam diabetas dar nediagnozuotas, pradeda labai daug gerti, dažnai šlapintis, krenta svoris, atsiranda silpnumas, pykinimas ar acetono kvapas iš burnos, taip pat būtina skubi medicininė apžiūra. Diabetinė ketoacidozė kartais būna pirmasis 1 tipo diabeto pasireiškimas.
Namuose verta turėti aiškų veiksmų planą: kada matuoti ketonus, kiek skysčių gerti, kokią papildomą insulino dozę leistis, kada skambinti gydytojui. Tačiau jei kyla abejonių, geriau kreiptis per anksti nei per vėlai. Diabetinė ketoacidozė yra gydoma, bet ji neturėtų būti laukiama namuose tikintis, kad praeis savaime.
