Giliųjų venų trombozė

Giliųjų venų trombozė dažniausiai atsiranda tada, kai sutampa keli veiksniai: sulėtėja kraujo tekėjimas, padidėja kraujo krešumas arba pažeidžiama venos sienelė. Viena dažniausių priežasčių - nejudrumas. Ilgas gulėjimas po operacijos, sunkios ligos, traumos, insulto ar ilgos kelionės metu, kai žmogus daug valandų sėdi beveik nejudėdamas, lemia kraujo sąstovį kojų venose. Didesnė rizika būna po didelių ortopedinių operacijų, ypač klubo ar kelio sąnario keitimo, po pilvo, dubens ar onkologinių operacijų. Operacijos metu pažeidžiami audiniai, aktyvinama krešėjimo sistema, o pooperacinis nejudrumas dar labiau didina riziką. Traumos, lūžiai, gipsas ar įtvarai taip pat gali skatinti trombo susidarymą. Onkologinės ligos yra vienas svarbiausių rizikos veiksnių. Kai kurie navikai išskiria medžiagas, aktyvinančias kraujo krešėjimą, o chemoterapija, hormoninis gydymas, kateteriai ir sumažėjęs judrumas papildomai didina pavojų. Giliųjų venų trombozė gali būti pirmasis dar nediagnozuotos onkologinės ligos požymis, ypač jei ji pasikartoja ar atsiranda be aiškios priežasties. Hormoniniai veiksniai taip pat reikšmingi. Riziką didina estrogenų turinčios kontraceptinės tabletės, pakaitinė hormonų terapija, nėštumas ir laikotarpis po gimdymo. Nėštumo metu kraujas natūraliai tampa labiau krešus, o padidėjusi gimda spaudžia dubens venas, todėl sulėtėja kraujo grįžimas iš kojų. Paveldimi ar įgyti krešėjimo sutrikimai, vadinami trombofilijomis, gali lemti didesnį polinkį formuotis trombams. Pavyzdžiai - V Leideno faktoriaus mutacija, protrombino geno mutacija, baltymo C, baltymo S ar antitrombino stoka, antifosfolipidinis sindromas. Tokie sutrikimai ypač įtariami, kai trombozė atsiranda jauname amžiuje, kartojasi, pasireiškia neįprastoje vietoje arba šeimoje yra buvę daug trombozių. Riziką didina ir amžius, nutukimas, rūkymas, širdies nepakankamumas, lėtinės uždegiminės ligos, sunkios infekcijos, COVID-19 ar kitos būklės, sukeliančios intensyvų uždegimą. Dehidratacija, kai kraujas tampa tirštesnis, taip pat gali prisidėti, ypač kartu su nejudrumu. Svarbu suprasti, kad giliųjų venų trombozė ne visada reiškia, jog žmogus padarė kažką neteisingai. Kartais ją lemia operacija, liga, genetika ar keli kartu susidėję veiksniai. Tačiau žinant riziką, galima imtis profilaktikos: anksti keltis po operacijos, judinti kojas kelionėse, vartoti paskirtus kraują skystinančius vaistus, dėvėti kompresines priemones, kontroliuoti svorį ir mesti rūkyti.

Giliųjų venų trombozė diagnozuojama vertinant simptomus, rizikos veiksnius ir atliekant tyrimus. Gydytojas pirmiausia klausia, kada prasidėjo tinimas ar skausmas, ar neseniai buvo operacija, trauma, ilga kelionė, nėštumas, ar vartojami hormoniniai vaistai, ar yra buvę trombozių anksčiau, ar sergama onkologine liga. Apžiūros metu palyginama abiejų kojų apimtis, vertinama odos spalva, temperatūra, skausmingumas, paviršinių venų išryškėjimas. Vien tik iš simptomų patikimai nustatyti trombozės neįmanoma, nes panašiai gali atrodyti raumens patempimas, cista už kelio, celiulitas, limfedema, venų varikozės paūmėjimas ar širdies nepakankamumo sukeltas tinimas. Todėl naudojami objektyvūs tyrimai. Vienas pagrindinių kraujo tyrimų - D-dimerų tyrimas. D-dimerai yra krešulio irimo produktai; jų kiekis kraujyje padidėja, kai organizme aktyviai formuojasi ir tirpsta krešuliai. Jei trombozės tikimybė pagal klinikinį vertinimą maža, normalus D-dimerų rezultatas dažnai padeda atmesti giliųjų venų trombozę. Tačiau padidėję D-dimerai nebūtinai reiškia trombozę: jie gali didėti po operacijos, traumos, nėštumo metu, sergant infekcijomis, uždegiminėmis ar onkologinėmis ligomis, vyresniame amžiuje. Todėl šis tyrimas visada vertinamas kartu su klinikine situacija. Svarbiausias vaizdinis tyrimas - venų ultragarsinis tyrimas su doplerografija. Juo vertinama, ar vena susispaudžia spaudžiant davikliu, ar joje matomas trombas, kaip teka kraujas. Šis tyrimas yra neinvazinis, neskausmingas ir dažniausiai pakankamas diagnozei patvirtinti arba atmesti. Jei įtariama trombozė blauzdos venose, kartais ultragarsą reikia pakartoti po kelių dienų, nes labai ankstyvi ar maži trombai gali būti sunkiau matomi. Jei įtariama dubens venų trombozė, plaučių embolija ar sudėtingesnė situacija, gali būti atliekama kompiuterinė tomografija su kontrastine medžiaga, kompiuterinės tomografijos plaučių angiografija, magnetinio rezonanso tomografija arba magnetinio rezonanso venografija. Įprasta invazinė venografija šiais laikais naudojama retai, dažniausiai specialiais atvejais. Papildomai atliekami kraujo tyrimai, padedantys saugiai parinkti gydymą: bendras kraujo tyrimas, trombocitų kiekis, kreatininas ir inkstų funkcijos rodikliai, kepenų fermentai, krešėjimo rodikliai. Jei planuojamas gydymas antikoaguliantais, svarbu žinoti kraujavimo riziką ir vaistų sąveikas. Trombofilijos tyrimai atliekami ne visiems. Jie svarstomi, jei trombozė įvyko jauname amžiuje, be aiškios priežasties, kartojasi, atsirado neįprastoje vietoje arba yra ryški šeiminė trombozių istorija. Dažnai šiuos tyrimus geriausia atlikti ne ūminiu laikotarpiu ir ne vartojant tam tikrus antikoaguliantus, nes rezultatai gali būti iškraipyti.

Giliųjų venų trombozė gydoma siekiant trijų tikslų: sustabdyti krešulio didėjimą, sumažinti plaučių embolijos riziką ir apsaugoti nuo pasikartojimo bei ilgalaikių venų pažeidimų. Pagrindinis gydymas yra antikoaguliantai - vaistai, kurie mažina kraujo krešėjimą. Dažnai pacientai juos vadina kraują skystinančiais vaistais, nors jie tiesiogine prasme kraujo nesuskystina, o slopina krešulių formavimosi mechanizmus. Šiuolaikinėje praktikoje dažnai vartojami tiesioginiai geriamieji antikoaguliantai, tokie kaip apiksabanas, rivaroksabanas, dabigatranas ar edoksabanas. Jie patogūs, nes vartojami tabletėmis ir daugeliui pacientų nereikia nuolat tikrinti tarptautinio normalizuoto santykio. Kai kuriems žmonėms, pavyzdžiui, nėščiosioms, sergantiems tam tikromis onkologinėmis ligomis, turintiems sunkią inkstų ligą ar specifinių krešėjimo sutrikimų, gali būti skiriami mažos molekulinės masės heparinai injekcijomis arba varfarinas. Gydymo trukmė priklauso nuo priežasties. Jei trombozė atsirado dėl aiškaus laikino veiksnio, pavyzdžiui, operacijos ar traumos, dažnai pakanka maždaug 3 mėnesių gydymo, tačiau sprendimą priima gydytojas. Jei trombozė buvo be aiškios priežasties, pasikartojo, susijusi su onkologine liga ar nuolatiniu rizikos veiksniu, gydymas gali būti ilgesnis arba tęsiamas ilgą laiką mažesne palaikomąja doze. Labai svarbu vaistus vartoti tiksliai taip, kaip paskirta. Praleistos dozės didina trombozės atsinaujinimo riziką, o savavališkas dozės didinimas gali sukelti kraujavimą. Vartojant antikoaguliantus būtina informuoti gydytoją apie kitus vaistus, maisto papildus, nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, aspiriną, žolinius preparatus, nes kai kurie jų didina kraujavimo riziką arba keičia antikoaguliantų poveikį. Judėjimas paprastai skatinamas, kai tik gydytojas leidžia. Anksčiau pacientams dažnai rekomenduotas ilgas gulėjimas, tačiau dabar žinoma, kad tinkamai pradėjus gydymą antikoaguliantais, saugus judėjimas gali padėti mažinti sąstovį, tinimą ir gerinti savijautą. Reikėtų vengti staigaus didelio krūvio, bet lengvas vaikščiojimas dažnai naudingas. Kompresinės kojinės gali būti skiriamos tinimui ir diskomfortui mažinti, ypač jei simptomai išlieka. Jos turi būti parinktos tinkamo dydžio ir kompresijos klasės; netinkamai dėvimos gali būti neveiksmingos arba nepatogios. Ne visiems pacientams jos būtinos, todėl sprendžiama individualiai. Retais sunkiais atvejais, kai trombas labai didelis, pažeidžia klubines ar šlaunies venas, sukelia grėsmę galūnei arba yra labai didelė plaučių embolijos rizika, gali būti svarstomas intervencinis gydymas. Tai gali būti kateterinė trombolizė, kai krešulį tirpdantys vaistai suleidžiami tiesiai į trombą, mechaninis trombo pašalinimas ar venos stentavimas. Tokios procedūros taikomos atrinktiems pacientams, nes jos turi kraujavimo ir kitų komplikacijų riziką. Jei antikoaguliantų skirti negalima dėl labai didelio kraujavimo pavojaus arba trombozė kartojasi nepaisant tinkamo gydymo, kartais į apatinę tuščiąją veną įdedamas filtras, sulaikantis krešulius, kad jie nepatektų į plaučius. Tai nėra pirmo pasirinkimo gydymas ir naudojama tik aiškiomis indikacijomis. Gyvensenos pokyčiai yra svarbi gydymo ir profilaktikos dalis. Rekomenduojama palaikyti sveiką kūno svorį, mesti rūkyti, pakankamai judėti, vengti ilgo nejudrumo, kelionėse kas 1-2 valandas pajudinti kojas, atsistoti, gerti pakankamai skysčių, aptarti hormoninių vaistų saugumą su gydytoju. Po giliųjų venų trombozės verta turėti aiškų planą: kiek laiko vartoti vaistus, kokie kraujavimo požymiai pavojingi, kada atlikti kontrolę ir ką daryti planuojant operaciją, dantų procedūras ar keliones.

Į gydytoją reikėtų kreiptis kuo greičiau, jei staiga patino viena koja ar ranka, atsirado blauzdos ar šlaunies skausmas, oda tapo šiltesnė, paraudo, pamėlo arba išryškėjo paviršinės venos, ypač jei neseniai buvo operacija, trauma, ilga kelionė, gulimas režimas, nėštumas, gimdymas, onkologinė liga ar vartojami hormoniniai vaistai. Tokiais atvejais nereikėtų laukti, kol simptomai praeis savaime, nes ankstyvas gydymas sumažina pavojingų komplikacijų riziką. Skubią medicinos pagalbą reikia kviesti nedelsiant, jei atsiranda staigus dusulys, krūtinės skausmas, dažnas širdies plakimas, alpimas, stiprus silpnumas, kosulys su krauju ar staigus sąmonės pritemimas. Tai gali būti plaučių embolijos požymiai. Taip pat būtina skubiai kreiptis, jei koja tampa labai skausminga, smarkiai patinsta, pamėlsta ar pabąla, tampa šalta, nes tai gali rodyti labai sutrikusią kraujotaką. Jei jau vartojate antikoaguliantus, skubiai kreipkitės dėl gausaus ar nesustabdomo kraujavimo, juodų išmatų, kraujo šlapime, vėmimo krauju, stipraus galvos skausmo po traumos, staigaus regos ar kalbos sutrikimo, didelių mėlynių be priežasties. Antikoaguliantai yra veiksmingi ir dažnai būtini, tačiau jų saugumui reikia dėmesio. Planinis vizitas reikalingas, jei tinimas ar skausmas išlieka nepaisant gydymo, jei atsiranda naujų simptomų, planuojate nėštumą, operaciją, ilgesnę kelionę ar norite aptarti kontracepcijos bei hormonų terapijos saugumą po trombozės.