ANCA asocijuotas vaskulitas
ANCA asocijuotas vaskulitas - tai reta, bet potencialiai sunki autoimuninė liga, kai imuninė sistema klaidingai pažeidžia smulkiąsias kraujagysles. Dėl kraujagyslių uždegimo gali nukentėti inkstai, plaučiai, nosis ir sinusai, oda, nervai bei kiti organai. Laiku atpažinus ligą ir pradėjus gydymą, dažnai pavyksta suvaldyti uždegimą, apsaugoti organus ir pasiekti ilgalaikę remisiją.
ANCA asocijuotas vaskulitas yra autoimuninių ligų grupė, kuriai būdingas smulkiųjų kraujagyslių - kapiliarų, venulių ir arteriolių - uždegimas. Žodis „vaskulitas“ reiškia kraujagyslių uždegimą, o ANCA yra antikūnai prieš neutrofilų citoplazmos antigenus. Neutrofilai - tai baltieji kraujo kūneliai, dalyvaujantys kovoje su infekcijomis. Sergant šia liga imuninė sistema tampa pernelyg aktyvi ir pradeda žaloti ne tik mikrobus, bet ir paties žmogaus kraujagysles.
Dažniausiai kalbama apie tris pagrindines ANCA asocijuoto vaskulito formas: granulomatozę su poliangitu, mikroskopinį poliangitą ir eozinofilinę granulomatozę su poliangitu. Jos turi bendrų bruožų, tačiau gali skirtis pažeidžiamais organais, simptomais ir tyrimų rezultatais. Kai kuriems pacientams nustatomi PR3-ANCA antikūnai, kitiems - MPO-ANCA antikūnai, o daliai žmonių ANCA tyrimas gali būti neigiamas, nors klinikinis vaizdas vis tiek atitinka ligą.
Kraujagyslių sienelėms uždegus, sutrinka audinių aprūpinimas krauju, atsiranda kraujavimų, patinimų, audinių ir organų pažeidimų. Ypač svarbu anksti įvertinti inkstų ir plaučių būklę, nes jų pažeidimas gali progresuoti gana greitai. Inkstuose liga gali sukelti glomerulonefritą - inkstų filtrų uždegimą, dėl kurio šlapime atsiranda kraujo ar baltymo, o negydant blogėja inkstų funkcija. Plaučiuose gali atsirasti uždegiminių židinių, infiltratų, mazgelių ar net kraujavimas į plaučius.
ANCA asocijuotas vaskulitas nėra užkrečiamas ir nėra žmogaus kaltės pasekmė. Tai sudėtingas imuninės sistemos sutrikimas, kurio eiga gali būti labai skirtinga: vieniems žmonėms simptomai vystosi palaipsniui, kitiems liga prasideda ūmiai ir reikalauja skubaus gydymo ligoninėje.
- Ilgai trunkantis nuovargis, silpnumas, sumažėjęs darbingumas.
- Karščiavimas arba neaiškios kilmės temperatūros pakilimai.
- Naktinis prakaitavimas.
- Svorio kritimas, sumažėjęs apetitas.
- Raumenų ir sąnarių skausmai, maudimas, rytinis sustingimas.
- Bendras ligos jausmas, kai žmogus jaučia, kad „kažkas ne taip“, bet aiškios priežasties neranda.
- Užsitęsusi sloga, nosies užgulimas, šašai nosyje.
- Dažni ar sunkiai gydomi sinusitai.
- Kraujavimas iš nosies arba kraujingos išskyros.
- Nosies pertvaros pažeidimas, retais atvejais - nosies formos pakitimas.
- Ausų užgulimas, klausos susilpnėjimas, pasikartojantys vidurinės ausies uždegimai.
- Užkimimas, gerklės dirginimas, dusulys įkvėpiant, jei pažeidžiami viršutiniai kvėpavimo takai.
- Kosulys, kuris nepraeina kelias savaites.
- Dusulys, ypač fizinio krūvio metu arba ramybėje.
- Krūtinės skausmas ar spaudimas.
- Kraujo atkosėjimas - tai visada rimtas simptomas.
- Plaučių uždegimą primenantys požymiai, kurie nepagerėja vartojant įprastus antibiotikus.
- Staigus kvėpavimo pablogėjimas, galintis rodyti kraujavimą į plaučius.
- Kraujas šlapime, kartais matomas plika akimi, bet dažniau nustatomas tik šlapimo tyrime.
- Baltymas šlapime, putojantis šlapimas.
- Padidėjęs kraujospūdis.
- Patinimai aplink akis, kojose ar pėdose.
- Šlapimo kiekio sumažėjimas.
- Didėjantis kreatinino kiekis kraujyje, rodantis blogėjančią inkstų funkciją.
- Smulkios raudonos ar violetinės dėmelės odoje, dažnai ant blauzdų, vadinamos purpura.
- Skausmingi odos mazgeliai, opos ar sunkiai gyjančios žaizdos.
- Rankų ar kojų tirpimas, dilgčiojimas, deginimas.
- Staigus vienos pėdos ar plaštakos silpnumas dėl nervo pažeidimo.
- Akių paraudimas, skausmas, jautrumas šviesai, regėjimo pablogėjimas.
- Pilvo skausmas, viduriavimas ar kraujas išmatose, jei pažeidžiamos virškinamojo trakto kraujagyslės.
Tiksli priežastis, kodėl išsivysto ANCA asocijuotas vaskulitas, dažniausiai lieka neaiški. Manoma, kad liga atsiranda susidėjus keliems veiksniams: genetiniam polinkiui, imuninės sistemos ypatumams ir aplinkos poveikiui. Kitaip tariant, vieno aiškaus kaltininko paprastai nėra.
Svarbiausias ligos mechanizmas susijęs su imuninės sistemos klaida. Organizmas pagamina ANCA antikūnus, kurie aktyvina neutrofilus. Aktyvuoti neutrofilai prilimpa prie smulkiųjų kraujagyslių sienelių ir išskiria medžiagas, sukeliančias uždegimą bei audinių pažeidimą. Šis procesas gali vykti įvairiuose organuose, todėl ligos požymiai labai įvairūs.
Riziką gali didinti tam tikras genetinis polinkis, tačiau ANCA asocijuotas vaskulitas nėra paprastai paveldima liga, kuri tiesiogiai perduodama vaikams. Šeimoje gali būti autoimuninių ligų, bet tai nereiškia, kad artimieji būtinai susirgs.
Kai kuriems žmonėms ligos pradžia siejama su infekcijomis, ypač kvėpavimo takų. Infekcija gali „sužadinti“ imuninę sistemą, o ši jautresniam žmogui pradeda reaguoti netinkamai. Vis dėlto tai nereiškia, kad liga yra užkrečiama - nuo sergančio žmogaus ANCA asocijuotu vaskulitu neužsikrečiama.
Aplinkos veiksniai taip pat aptariami kaip galimi rizikos elementai. Literatūroje minimas silicio dulkių poveikis, kai kurios cheminės medžiagos, rūkymas, lėtiniai nosies ir sinusų uždegimai. Retais atvejais į vaskulitą panašias būkles gali išprovokuoti tam tikri vaistai, narkotinės medžiagos ar infekcijos, todėl gydytojas visada klausia apie vartojamus preparatus ir galimus kontaktus.
Liga gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, tačiau dažniau diagnozuojama suaugusiesiems ir vyresnio amžiaus žmonėms. Vaikai serga rečiau. Lyties įtaka nėra tokia ryški kaip kai kurių kitų autoimuninių ligų atveju.
ANCA asocijuoto vaskulito diagnostika remiasi ne vienu tyrimu, o visumos įvertinimu. Gydytojas vertina simptomus, apžiūros duomenis, kraujo ir šlapimo tyrimus, vaizdinius tyrimus bei, kai reikia, audinio biopsiją. Tai svarbu todėl, kad liga gali imituoti infekcijas, navikus, kitas autoimunines ar plaučių ligas.
Pirmiausia atliekami bendrieji kraujo tyrimai. Dažnai nustatomas padidėjęs uždegimo aktyvumas - padidėjęs C reaktyvusis baltymas, eritrocitų nusėdimo greitis. Gali būti mažakraujystė, padidėjęs leukocitų ar trombocitų kiekis. Inkstų funkcijai vertinti tiriamas kreatininas, apskaičiuojamas glomerulų filtracijos greitis, vertinami elektrolitai.
Labai svarbus paprastas šlapimo tyrimas. Jis gali parodyti kraują, baltymą, eritrocitų cilindrus - požymius, rodančius glomerulonefritą. Kartais žmogus nejaučia jokių inkstų simptomų, o pirmieji ligos ženklai matomi būtent šlapimo tyrime.
Specifiniai imunologiniai tyrimai apima ANCA nustatymą. Gali būti atliekama netiesioginė imunofluorescencija ir antigenui specifiniai tyrimai dėl PR3-ANCA bei MPO-ANCA. Teigiamas ANCA tyrimas labai padeda diagnozuoti ligą, bet pats vienas diagnozės nepatvirtina. Taip pat svarbu žinoti, kad kai kuriems pacientams ANCA gali būti neigiami, ypač esant tam tikroms ligos formoms ar ankstyvai eigai.
Vaizdiniai tyrimai parenkami pagal simptomus. Krūtinės ląstos rentgenograma ar kompiuterinė tomografija gali parodyti plaučių infiltratus, mazgelius, ertmes ar kraujavimo požymius. Sinusų kompiuterinė tomografija padeda įvertinti lėtinį sinusų uždegimą, kaulų pažeidimus ar kitas struktūrines problemas. Kai yra neurologinių simptomų, gali būti atliekami nervų laidumo tyrimai, elektromiografija, retais atvejais - magnetinio rezonanso tomografija.
Biopsija dažnai yra svarbiausias diagnozę patvirtinantis tyrimas. Gydytojas gali rekomenduoti inksto, odos, plaučio, nosies gleivinės ar kito pažeisto audinio biopsiją. Mikroskopu ieškoma kraujagyslių uždegimo, nekrozės, pusmėnulių inkstų glomeruluose ar granulomatozinio uždegimo požymių. Biopsija padeda ne tik patvirtinti diagnozę, bet ir įvertinti pažeidimo sunkumą.
Diagnozuojant taip pat būtina atmesti kitas priežastis: bakterines ir virusines infekcijas, tuberkuliozę, grybelines ligas, piktybinius navikus, vaistų sukeltą pažeidimą, sisteminę raudonąją vilkligę ar kitas vaskulito formas. Dėl to pacientą dažnai prižiūri keli specialistai - reumatologas, nefrologas, pulmonologas, otorinolaringologas, kartais neurologas ar dermatologas.
ANCA asocijuoto vaskulito gydymo tikslas yra kuo greičiau sustabdyti aktyvų kraujagyslių uždegimą, apsaugoti organus ir vėliau palaikyti remisiją, kad liga neatsinaujintų. Gydymo planas priklauso nuo ligos sunkumo, pažeistų organų, paciento amžiaus, gretutinių ligų ir ankstesnio gydymo.
Aktyviai, organus pažeidžiančiai ligai dažniausiai skiriamas vadinamasis indukcinis gydymas. Jo metu naudojami stiprūs uždegimą slopinantys vaistai. Gliukokortikoidai, pavyzdžiui, prednizolonas ar metilprednizolonas, greitai mažina uždegimą. Sunkiais atvejais gydymas pradedamas didelėmis dozėmis, kartais į veną. Vėliau dozė palaipsniui mažinama, nes ilgalaikis didelių dozių vartojimas gali sukelti nepageidaujamų reiškinių - osteoporozę, cukraus kiekio padidėjimą, kraujospūdžio kilimą, infekcijų riziką.
Kartu dažnai skiriamas rituksimabas arba ciklofosfamidas. Rituksimabas veikia B limfocitus - ląsteles, dalyvaujančias antikūnų gamyboje. Ciklofosfamidas yra stiprus imuninę sistemą slopinantis vaistas, ypač naudojamas sunkioms, gyvybei ar organams pavojingoms ligos formoms. Pasirinkimas tarp šių vaistų priklauso nuo konkrečios situacijos, vaisingumo planų, infekcijų rizikos, ankstesnio atsako ir kitų veiksnių.
Kai kuriais atvejais gali būti skiriamas avakopanas - vaistas, veikiantis komplemento sistemos C5a receptorių. Jis gali padėti kontroliuoti uždegimą ir sumažinti gliukokortikoidų poreikį, tačiau tinka ne visiems ir skiriamas pagal aiškias indikacijas.
Jei liga sukelia sunkų inkstų nepakankamumą ar kraujavimą į plaučius, gydymas gali vykti intensyvios priežiūros sąlygomis. Anksčiau tokiais atvejais dažniau taikyta plazmaferezė, arba plazmos apykaita. Šiuo metu jos nauda vertinama individualiai: ji gali būti svarstoma labai sunkiems pacientams, tačiau nėra automatiškai reikalinga visiems.
Pasiekus remisiją, pradedamas palaikomasis gydymas. Jo tikslas - išlaikyti ligą ramią ir sumažinti atkryčio riziką. Gali būti skiriamas rituksimabas periodinėmis dozėmis, azatioprinas, metotreksatas ar mikofenolato mofetilis. Vaisto pasirinkimas priklauso nuo inkstų funkcijos, kepenų būklės, nėštumo planų, infekcijų rizikos ir ligos atkryčio tikimybės.
Labai svarbi gydymo dalis yra infekcijų profilaktika ir saugumas. Gydytojas gali rekomenduoti profilaktinius vaistus nuo Pneumocystis jirovecii pneumonijos, ypač vartojant didesnes gliukokortikoidų dozes ar ciklofosfamidą. Prieš imunosupresinį gydymą dažnai tikrinama dėl hepatito B, hepatito C, ŽIV, tuberkuliozės. Rekomenduojamos vakcinos nuo gripo, pneumokokinės infekcijos, COVID-19 ir kitos pagal individualią situaciją, geriausia - prieš pradedant stiprų imuninę sistemą slopinantį gydymą.
Gyvensena negali pakeisti specifinio gydymo, tačiau ji padeda organizmui atsigauti. Svarbu nerūkyti, kontroliuoti kraujospūdį, reguliariai tikrinti inkstų funkciją, saugoti kaulus vartojant gliukokortikoidus, pakankamai judėti pagal galimybes, valgyti balansuotą maistą ir vengti savavališkai nutraukti vaistus. Net jei savijauta pagerėja, gydymą keisti galima tik pasitarus su gydytoju, nes per anksti sumažinus ar nutraukus vaistus liga gali atsinaujinti.
Į gydytoją reikėtų kreiptis, jei kelias savaites ar ilgiau vargina nepaaiškinamas nuovargis, karščiavimas, svorio kritimas, sąnarių skausmai, užsitęsusi sloga ar sinusitas, ypač jei kartu atsiranda kraujo šlapime, kosulys, dusulys ar odos bėrimai. ANCA asocijuotas vaskulitas gali prasidėti nepastebimai, todėl svarbu neignoruoti simptomų, kurie nepaaiškinami įprastomis ligomis arba nepagerėja taikant įprastą gydymą.
Skubios medicinos pagalbos reikia, jei atsiranda kraujo atkosėjimas, staigus dusulys, krūtinės skausmas, labai sumažėja šlapimo kiekis, greitai didėja patinimai, stipriai pakyla kraujospūdis, atsiranda sumišimas, traukuliai, staigus regėjimo sutrikimas ar galūnės silpnumas. Tai gali rodyti plaučių kraujavimą, greitai progresuojantį inkstų pažeidimą, nervų sistemos ar kraujagyslių komplikacijas.
Jeigu ANCA asocijuotas vaskulitas jau diagnozuotas, būtina susisiekti su gydytoju, jei grįžta seni simptomai arba atsiranda naujų: kraujas šlapime, padidėjęs kreatininas, kosulys su krauju, nauji odos bėrimai, stiprus ausų ar sinusų uždegimas, tirpimas ar silpnumas galūnėse. Taip pat svarbu pranešti apie karščiavimą, šaltkrėtį, skausmingą šlapinimąsi, pūlingą kosulį ar kitas infekcijos užuominas, nes vartojant imuninę sistemą slopinančius vaistus infekcijos gali progresuoti greičiau.
Reguliarūs vizitai net ir gerai jaučiantis yra būtini. Dažnai būtent kraujo ir šlapimo tyrimai pirmieji parodo, kad liga aktyvėja. Ankstyvas atkryčio atpažinimas leidžia koreguoti gydymą dar prieš atsirandant negrįžtamam organų pažeidimui.
