Amiloidozė
Amiloidozė - tai reta, bet kliniškai svarbi liga, kai organizme kaupiasi nenormalūs baltymai, vadinami amiloidu. Šios sankaupos gali pažeisti širdį, inkstus, nervus, virškinamąjį traktą, kepenis ir kitus organus, todėl simptomai dažnai būna labai įvairūs. Kuo anksčiau amiloidozė atpažįstama ir nustatomas jos tipas, tuo didesnė tikimybė sulėtinti ligos progresavimą ir išsaugoti organų funkciją.
Amiloidozė - tai ligų grupė, kurią sieja vienas bendras mechanizmas: tam tikri baltymai organizme pakinta, netaisyklingai susilanksto ir ima kauptis audiniuose netirpių skaidulų pavidalu. Šios skaidulos vadinamos amiloidu. Įprastai baltymai organizme atlieka konkrečias funkcijas ir yra suardomi, kai tampa nebereikalingi. Sergant amiloidoze, dalis baltymų tampa atsparūs įprastam suardymui, todėl palaipsniui nusėda organuose ir trikdo jų darbą.
Amiloidas gali kauptis viename organe arba išplisti sistemiškai. Sisteminė amiloidozė dažniausiai paveikia kelias organizmo sistemas vienu metu. Pavyzdžiui, jei amiloidas kaupiasi inkstuose, gali atsirasti baltymo šlapime, tinimai ir inkstų funkcijos nepakankamumas. Jei pažeidžiama širdis, jos sienelės sustandėja, sutrinka prisipildymas krauju, atsiranda dusulys, silpnumas, ritmo sutrikimai. Nervų pažeidimas gali sukelti tirpimą, skausmą, jutimo susilpnėjimą, kraujospūdžio kritimą atsistojus ar virškinimo sutrikimus.
Svarbu suprasti, kad amiloidozė nėra viena vienoda liga. Dažniausi tipai yra AL amiloidozė, susijusi su nenormaliomis plazminėmis ląstelėmis kaulų čiulpuose; ATTR amiloidozė, kai amiloidas susidaro iš transtiretino baltymo; AA amiloidozė, atsirandanti ilgalaikio uždegimo fone. Yra ir retesnių formų. Gydymas labai priklauso nuo tipo, todėl vien tik nustatyti amiloido sankaupas nepakanka - būtina tiksliai išsiaiškinti, koks baltymas jas sudaro.
- Nuolatinis nuovargis, sumažėjusi ištvermė, silpnumas, kuris nepraeina pailsėjus.
- Nepaeškinamas svorio mažėjimas, apetito stoka, bendras organizmo išsekimas.
- Tinimai kojose, kulkšnyse ar aplink akis, ypač jei kartu nustatomas baltymas šlapime.
- Lengvas kraujosruvų atsiradimas, odos pakitimai, kartais smulkios kraujosruvos aplink akis.
- Dusulys fizinio krūvio metu, vėliau - ir ramybėje ar gulint.
- Kojų tinimas, skysčių kaupimasis pilve, greitas svorio didėjimas dėl skysčių.
- Širdies plakimo pojūtis, permušimai, prieširdžių virpėjimas ar kiti ritmo sutrikimai.
- Galvos svaigimas, alpimas, labai žemas kraujospūdis arba kraujospūdžio kritimas atsistojus.
- Putojantis šlapimas, kuris gali rodyti padidėjusį baltymo kiekį šlapime.
- Veido, akių vokų, kojų ar viso kūno tinimas.
- Padidėjęs kraujospūdis arba, kai kuriems pacientams, neįprastai žemas kraujospūdis.
- Blogėjanti inkstų funkcija, nustatoma kraujo tyrimuose pagal kreatinino ir glomerulų filtracijos rodiklius.
- Plaštakų ar pėdų tirpimas, deginimas, dilgčiojimas, skausmas, jutimo susilpnėjimas.
- Riešo kanalo sindromas, ypač jei pasireiškia abiejose rankose arba atsiranda dar iki širdies simptomų.
- Viduriavimas, vidurių užkietėjimas, pykinimas, ankstyvas sotumo jausmas, svorio kritimas.
- Erekcijos sutrikimai, prakaitavimo pokyčiai, šlapinimosi sutrikimai dėl autonominės nervų sistemos pažeidimo.
- Padidėjęs liežuvis, užkimimas, rijimo sunkumai - dažniau sergant AL amiloidoze.
- Padidėjusios kepenys, sunkumas ar spaudimas dešinėje pašonėje.
- Stuburo kanalo susiaurėjimas, sausgyslių problemos, peties ar klubo srities skausmai, kurie gali būti susiję su ATTR amiloidoze.
- Simptomų deriniai, kurie atrodo nesusiję tarpusavyje, bet progresuoja keliose organų sistemose.
Amiloidozė išsivysto tada, kai organizme susidaro arba ilgai cirkuliuoja baltymas, galintis virsti amiloido skaidulomis. Priežastis priklauso nuo amiloidozės tipo.
AL amiloidozė atsiranda dėl nenormalių plazminių ląstelių kaulų čiulpuose. Šios ląstelės gamina lengvąsias imunoglobulinų grandines, kurios gali netaisyklingai susilankstyti ir kauptis audiniuose. Tai nėra tas pats, kas daugybinė mieloma, tačiau šios būklės gali būti susijusios, todėl pacientai dažnai tiriami hematologo.
ATTR amiloidozė susijusi su transtiretino baltymu, kurį daugiausia gamina kepenys. Ji gali būti paveldima, kai žmogus turi TTR geno pakitimą, arba nepaveldima, vadinama laukinio tipo ATTR amiloidoze. Pastaroji dažniau nustatoma vyresnio amžiaus vyrams ir neretai pasireiškia širdies nepakankamumu, prieš tai buvusiu riešo kanalo sindromu ar stuburo kanalo susiaurėjimu.
AA amiloidozė vystosi ilgalaikio uždegimo metu, kai organizme ilgai padidėja serumo amiloido A baltymas. Tai gali nutikti sergant lėtinėmis infekcijomis, reumatinėmis ligomis, uždegiminėmis žarnyno ligomis ar kitomis ilgai aktyviomis uždegiminėmis būklėmis.
Riziką didina vyresnis amžius, šeiminė amiloidozės istorija, lėtinės uždegiminės ligos, kai kurios kraujo ligos, ilgalaikė dializė, taip pat vyriška lytis kai kurioms ATTR formoms. Vis dėlto amiloidozė gali pasireikšti ir žmogui, neturinčiam akivaizdžių rizikos veiksnių, todėl svarbiausia yra laiku atkreipti dėmesį į neįprastą simptomų derinį.
Amiloidozės diagnostika dažnai reikalauja kelių specialistų bendradarbiavimo - šeimos gydytojo, kardiologo, nefrologo, neurologo, hematologo, gastroenterologo ar genetiko. Liga gali imituoti daug kitų būklių, todėl svarbu ne tik patvirtinti amiloido sankaupas, bet ir nustatyti tikslų jų tipą.
Pirmiausia vertinami simptomai, šeiminė istorija, fizinė apžiūra, kraujospūdis, tinimai, širdies ir nervų sistemos požymiai. Atliekami kraujo ir šlapimo tyrimai: bendras kraujo tyrimas, kreatininas, šlapalas, elektrolitai, kepenų rodikliai, albuminas, šlapimo tyrimas ir paros baltymo kiekis šlapime. Širdies pažeidimui vertinti svarbūs NT-proBNP ir troponino tyrimai.
Labai svarbūs tyrimai, padedantys atmesti arba patvirtinti AL amiloidozę: serumo ir šlapimo baltymų elektroforezė, imunofiksacija, laisvųjų lengvųjų grandinių kiekis kraujyje ir jų santykis. Jei įtariama plazminių ląstelių liga, gali būti atliekama kaulų čiulpų aspiracija ir biopsija.
Patikimiausias būdas patvirtinti amiloidozės diagnozę - audinio biopsija. Dažnai imamas pilvo poodinių riebalų, seilių liaukos, kaulų čiulpų, inksto, širdies ar kito pažeisto organo mėginys. Mėginys dažomas Kongo raudonuoju dažymu; mikroskopuojant poliarizuotoje šviesoje amiloidas būdingai švyti žalsvai. Po to būtina amiloido tipizacija - imunohistochemija, imunofluorescencija arba masių spektrometrija. Tai esminis žingsnis, nes skirtingos amiloidozės formos gydomos skirtingai.
Širdžiai vertinti atliekama elektrokardiograma, širdies echoskopija, širdies magnetinio rezonanso tomografija. Kai įtariama ATTR amiloidozė, gali būti atliekama kaulų scintigrafija su specialiais žymenimis; jei kartu nėra monokloninio baltymo požymių, šis tyrimas gali padėti diagnozuoti širdies ATTR amiloidozę be širdies biopsijos. Jei įtariama paveldima ATTR forma, atliekamas TTR geno genetinis tyrimas.
Nervų pažeidimui vertinti gali būti atliekami nervų laidumo tyrimai, elektromiografija, autonominės nervų sistemos funkcijos tyrimai. Inkstų pažeidimo atveju kartais reikalinga inksto biopsija. Diagnostikos tikslas - kuo tiksliau atsakyti į tris klausimus: ar tai amiloidozė, koks jos tipas ir kurie organai jau pažeisti.
Amiloidozės gydymas parenkamas pagal jos tipą, pažeistus organus, ligos išplitimą ir bendrą paciento būklę. Gydymo tikslai yra sustabdyti naujo amiloido susidarymą, apsaugoti organus, palengvinti simptomus ir pagerinti gyvenimo kokybę. Jau susikaupęs amiloidas dažnai nyksta lėtai, todėl pagerėjimas gali būti laipsniškas.
Sergant AL amiloidoze, gydymas nukreiptas į nenormalias plazmines ląsteles. Gali būti skiriami vaistų deriniai, kuriuose naudojamas bortezomibas, ciklofosfamidas, deksametazonas, daratumumabas ar kiti hematologiniai vaistai. Kai kuriems pacientams, jei leidžia širdies, inkstų ir bendra būklė, gali būti svarstoma didelių dozių chemoterapija su autologine kamieninių kraujodaros ląstelių transplantacija. Gydymą paprastai prižiūri hematologas, turintis patirties gydant amiloidozę.
Sergant ATTR amiloidoze, gydymas priklauso nuo to, ar liga paveldima, ar laukinio tipo, ir nuo pažeidimo pobūdžio. Širdies ATTR amiloidozei gali būti skiriamas tafamidisas, kuris stabilizuoja transtiretino baltymą ir lėtina ligos progresavimą. Kai kurioms paveldimoms formoms, ypač esant nervų pažeidimui, taikomi vaistai, mažinantys transtiretino gamybą, pavyzdžiui, patisiranas, vutrisiranas ar inotersenas, priklausomai nuo šalies kompensavimo ir klinikinės situacijos. Retais atvejais svarstoma kepenų arba širdies transplantacija.
AA amiloidozės atveju svarbiausia veiksmingai kontroliuoti pagrindinį uždegimą. Tai gali būti reumatinių ligų, uždegiminių žarnyno ligų, lėtinių infekcijų ar kitų priežasčių gydymas. Kai uždegimas nuslopinamas, sumažėja serumo amiloido A baltymo gamyba ir gali sulėtėti amiloido kaupimasis.
Ne mažiau svarbus palaikomasis gydymas. Esant širdies nepakankamumui dažnai skiriami diuretikai, kruopščiai koreguojamas skysčių ir druskos vartojimas, stebimas kraujospūdis. Kai kurie įprasti širdies nepakankamumo vaistai amiloidoze sergantiems pacientams gali būti blogiau toleruojami, todėl jų dozės parenkamos atsargiai. Inkstų pažeidimo atveju gali prireikti nefrologo priežiūros, kraujospūdžio kontrolės, mitybos korekcijų, o pažengus ligai - dializės ar transplantacijos svarstymo. Nervų pažeidimo simptomams gydyti gali būti skiriami skausmą mažinantys vaistai, priemonės nuo ortostatinės hipotenzijos, virškinimo sutrikimų korekcija, kineziterapija.
Pacientui svarbu turėti aiškų stebėsenos planą: reguliariai kartoti kraujo ir šlapimo tyrimus, vertinti širdies žymenis, organų funkciją, gydymo atsaką ir šalutinį poveikį. Amiloidozė dažnai yra ilgalaikė liga, todėl gydymas turi būti ne tik veiksmingas, bet ir pritaikytas žmogaus kasdieniam gyvenimui.
Į gydytoją reikėtų kreiptis, jei kelias savaites ar mėnesius vargina nepaaiškinamas nuovargis, tinimai, dusulys, putojantis šlapimas, svorio kritimas, rankų ar kojų tirpimas, dažnas galvos svaigimas atsistojus. Ypač svarbu pasitarti su gydytoju, jei simptomai apima kelias sistemas vienu metu, pavyzdžiui, kartu yra širdies nepakankamumo požymių, baltymo šlapime ir nervų pažeidimo simptomų.
Skubios medicinos pagalbos reikia, jei atsiranda stiprus ar greitai progresuojantis dusulys, alpimas, krūtinės skausmas, labai dažnas ar nereguliarus širdies plakimas, staigus didelis tinimas, ženkliai sumažėjęs šlapimo kiekis, sumišimas ar stiprus silpnumas. Tai gali rodyti širdies ritmo sutrikimą, ūmėjantį širdies nepakankamumą, inkstų funkcijos blogėjimą ar kitą pavojingą būklę.
Jei šeimoje nustatyta paveldima ATTR amiloidozė arba žinomas TTR geno pakitimas, verta pasitarti su gydytoju genetiku ar specializuotu centru net ir nesant simptomų. Ankstyva rizikos įvertinimo ir stebėsenos programa gali padėti ligą atpažinti tada, kai gydymas veiksmingiausias.
