Reumatinė karščiuotė
Reumatinė karščiuotė yra uždegiminė liga, kuri gali išsivystyti po negydytos arba nepakankamai gydytos A grupės streptokoko sukeltos gerklės infekcijos. Ji svarbi todėl, kad pažeidžia ne tik sąnarius ar odą, bet ir širdį - kartais palikdama ilgalaikių širdies vožtuvų pažeidimų. Laiku atpažinta ir tinkamai gydoma reumatinė karščiuotė dažniausiai kontroliuojama, o svarbiausia gydymo dalis yra atkryčių ir širdies komplikacijų prevencija.
Reumatinė karščiuotė yra autoimuninio pobūdžio uždegiminė organizmo reakcija, atsirandanti po A grupės beta hemolizinio streptokoko sukeltos infekcijos, dažniausiai po streptokokinio tonzilito arba faringito. Tai nėra tiesioginė bakterijų invazija į sąnarius ar širdį. Problema kyla tuomet, kai imuninė sistema, kovodama su streptokoku, pradeda klaidingai atakuoti kai kuriuos paties žmogaus audinius. Šis reiškinys vadinamas molekuline mimikrija: kai kurios streptokoko struktūros yra panašios į širdies, sąnarių, odos ar nervų sistemos audinių baltymus, todėl imuninė reakcija gali tapti nukreipta prieš savo organizmą.
Dažniausiai reumatinė karščiuotė pasireiškia vaikams ir paaugliams, ypač 5-15 metų amžiaus grupėje, tačiau ji gali pasitaikyti ir suaugusiesiems. Liga paprastai prasideda ne iš karto po gerklės skausmo, o po 2-4 savaičių. Kartais pirminė streptokokinė infekcija būna lengva arba žmogus jos beveik nepastebi, todėl ryšys su anksčiau buvusia angina ne visada akivaizdus.
Svarbiausias organas, kurį gali pažeisti reumatinė karščiuotė, yra širdis. Gali išsivystyti karditas - širdies uždegimas, apimantis širdies raumenį, vidinį širdies sluoksnį ir vožtuvus. Ilgainiui didžiausią reikšmę turi vožtuvų pažeidimai, ypač mitralinio ir aortos vožtuvų. Kartotiniai ligos epizodai didina reumatinės širdies ligos riziką, kai vožtuvai sustandėja, susiaurėja arba tampa nesandarūs.
Sąnarių pažeidimas dažniausiai pasireiškia migruojančiu poliartritu: skausmas ir patinimas atsiranda viename didesniame sąnaryje, pavyzdžiui, kelyje ar čiurnoje, o vėliau tarsi „persikelia“ į kitą. Taip pat gali būti pažeidžiama oda - atsiranda žiedinė eritema arba poodiniai mazgeliai. Nervų sistema gali reaguoti Sydenhamo chorėja: nevalingais judesiais, emocijų svyravimu, rašysenos pablogėjimu, koordinacijos sutrikimu. Nors kai kurie požymiai praeina, širdies vožtuvų pažeidimai gali išlikti ilgai, todėl reumatinė karščiuotė vertinama labai rimtai.
- Karščiavimas, bendras silpnumas, nuovargis, sumažėjęs apetitas.
- Sąnarių skausmas, patinimas, paraudimas ar šiluma, dažniausiai keliuose, čiurnose, alkūnėse ar riešuose.
- Migruojantis sąnarių uždegimas, kai vienas sąnarys pagerėja, o netrukus pradeda skaudėti kitas.
- Neseniai buvęs gerklės skausmas, angina, padidėję kaklo limfmazgiai ar karščiavimas prieš kelias savaites.
- Padidėję uždegimo rodikliai, nors pacientas to tiesiogiai nejaučia - tai nustatoma kraujo tyrimais.
- Dusulys fizinio krūvio metu arba ramybėje, neįprastas greitas nuovargis.
- Širdies plakimo pojūtis, permušimai, nemalonus spaudimas krūtinėje.
- Krūtinės skausmas, ypač jei kartu yra karščiavimas ar dusulys.
- Kojų tinimas, sumažėjęs fizinis pajėgumas, pasunkėjęs kvėpavimas gulint.
- Gydytojo išgirstas naujas širdies ūžesys, kuris gali rodyti vožtuvų pažeidimą.
- Žiedinė eritema - blyškiai rausvi, žiedo formos, neskausmingi bėrimai, dažniau ant liemens ar galūnių.
- Poodiniai mazgeliai - maži, kieti, neskausmingi dariniai po oda, dažniausiai ties sąnariais ar sausgyslėmis.
- Odos požymiai nėra dažni, bet jų buvimas labai padeda įtarti diagnozę.
- Sydenhamo chorėja - nevalingi, greiti, nekoordinuoti judesiai, dažniausiai rankose, veide ar liemenyje.
- Staigus nerangumas, daiktų mėtymas, rašysenos pablogėjimas, sunkumas susikaupti.
- Emocinis labilumas, dirglumas, verksmingumas ar nerimas.
- Šie simptomai gali atsirasti vėliau nei kiti - kartais po kelių mėnesių nuo streptokokinės infekcijos.
Pagrindinė priežastis yra A grupės streptokoko sukelta viršutinių kvėpavimo takų infekcija, dažniausiai streptokokinis faringitas arba tonzilitas. Reumatinė karščiuotė neišsivysto nuo kiekvieno gerklės skausmo ir nėra paprasta infekcijos komplikacija, kai bakterijos išplinta po organizmą. Tai imuninės sistemos reakcija, kuri prasideda po infekcijos ir gali uždegimiškai paveikti kelias organų sistemas.
Svarbu atskirti: streptokokinė gerklės infekcija yra užkrečiama, tačiau pati reumatinė karščiuotė nuo žmogaus žmogui neperduodama. Užsikrėsti galima streptokoku, ypač artimo kontakto metu, kolektyvuose, šeimose, mokyklose ar darželiuose. Tačiau ar po infekcijos išsivystys reumatinė karščiuotė, priklauso nuo žmogaus imuninės reakcijos, gydymo savalaikiškumo ir kitų veiksnių.
Riziką didina negydyta arba per vėlai pradėta gydyti streptokokinė angina. Tinkamas antibiotikų kursas paprastai reikšmingai sumažina reumatinės karščiuotės tikimybę. Rizika taip pat didesnė vaikams ir paaugliams, žmonėms, gyvenantiems perpildytose patalpose, socialiai pažeidžiamose bendruomenėse, vietovėse, kur sunkiau gauti medicininę pagalbą. Tam tikrą reikšmę turi genetinis polinkis: kai kurių šeimų nariai gali būti jautresni netipiškai imuninei reakcijai po streptokokinės infekcijos.
Pasikartojantys streptokokiniai gerklės uždegimai yra ypač svarbūs tiems, kurie jau yra sirgę reumatine karščiuote. Kiekvienas naujas streptokoko epizodas gali sukelti atkrytį ir padidinti širdies vožtuvų pažeidimo riziką. Dėl to ilgalaikė profilaktika po diagnozės yra ne formalumas, o esminė apsauga nuo reumatinės širdies ligos.
Reumatinė karščiuotė diagnozuojama vertinant simptomų visumą, fizinį ištyrimą, laboratorinius ir instrumentinius tyrimus. Vieno tyrimo, kuris vienareikšmiškai patvirtintų ligą, nėra. Gydytojai dažnai remiasi vadinamaisiais Joneso kriterijais, kuriuose įvertinami didieji ir mažieji požymiai bei įrodymai, kad neseniai buvo A grupės streptokoko infekcija.
Pirmiausia gydytojas klausia apie neseniai buvusį gerklės skausmą, karščiavimą, tonzilių uždegimą, antibiotikų vartojimą, sąnarių skausmų eigą, dusulį, širdies plakimą, bėrimus ar nevalingus judesius. Apžiūros metu vertinama temperatūra, sąnarių būklė, oda, neurologiniai požymiai, klausoma širdies tonų ir ūžesių.
Kraujo tyrimai padeda nustatyti uždegimą ir buvusią streptokokinę infekciją. Dažnai atliekamas bendras kraujo tyrimas, C reaktyviojo baltymo tyrimas, eritrocitų nusėdimo greitis, kartais kepenų ir inkstų funkcijos rodikliai, ypač prieš skiriant vaistus. Streptokokinę infekciją rodo padidėję antistreptolizino O titrai arba anti-DNazės B antikūnai. Jei gerklės infekcija dar aktyvi, gali būti atliekamas greitasis streptokoko antigeno testas arba gerklės pasėlis.
Širdies įvertinimas yra būtinas, nes net ir nedidelis karditas gali turėti ilgalaikių pasekmių. Elektrokardiograma padeda nustatyti širdies ritmo sutrikimus ar pailgėjusį PR intervalą. Echokardiografija, arba širdies echoskopija, parodo vožtuvų būklę, kraujo tekėjimą per vožtuvus, širdies kamerų dydį ir širdies raumens funkciją. Kai kuriais atvejais atliekama krūtinės ląstos rentgenograma, jei įtariamas širdies padidėjimas ar skysčių susikaupimas plaučiuose. Magnetinio rezonanso tomografija ar kompiuterinė tomografija reumatinei karščiuotei diagnozuoti paprastai nėra pirmo pasirinkimo tyrimai, bet gali būti taikomi, jei reikia atmesti kitas ligas ar įvertinti komplikacijas.
Diagnozuojant svarbu atmesti kitas būkles: virusinius artritus, juvenilinį idiopatinį artritą, infekcinį endokarditą, sistemines autoimunines ligas, Laimo ligą, kraujo ligas ar kitas karščiavimo ir sąnarių skausmo priežastis.
Reumatinės karščiuotės gydymas turi kelis tikslus: pašalinti streptokoką, sumažinti uždegimą ir simptomus, apsaugoti širdį bei užkirsti kelią atkryčiams. Gydymo planas priklauso nuo ligos sunkumo, širdies pažeidimo, amžiaus, gretutinių ligų ir to, ar tai pirmas epizodas, ar atkrytis.
Pirmasis žingsnis yra antibiotikai prieš A grupės streptokoką. Dažniausiai skiriamas penicilinas, pavyzdžiui, benzilpenicilinas arba fenoksimetilpenicilinas, o kai kuriais atvejais - amoksicilinas. Jei žmogus alergiškas penicilinui, gydytojas parenka alternatyvą, pavyzdžiui, makrolidų grupės antibiotiką, atsižvelgdamas į alergijos pobūdį ir atsparumo antibiotikams situaciją. Net jei gerklės simptomai jau praėję, antibiotikai reikalingi tam, kad būtų sunaikintas streptokokas ir sumažinta infekcijos perdavimo bei atkryčio rizika.
Uždegimui ir sąnarių skausmui mažinti dažnai skiriami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, pavyzdžiui, naproksenas arba acetilsalicilo rūgštis, jei ji tinkama pagal amžių ir klinikinę situaciją. Vaikams vaistų pasirinkimas vertinamas atsargiai, todėl savarankiškai gydytis nereikėtų. Jei yra sunkus karditas, širdies nepakankamumo požymiai ar ryškus uždegimas, gali būti skiriami gliukokortikoidai, pavyzdžiui, prednizolonas. Širdies nepakankamumui gydyti kartais prireikia diuretikų, angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių ar kitų kardiologinių vaistų.
Sydenhamo chorėja dažnai praeina palaipsniui, tačiau jei nevalingi judesiai trukdo vaikščioti, rašyti, valgyti ar kelia pavojų saugumui, gali būti skiriamas simptominis gydymas neurologiniais vaistais. Taip pat svarbi rami aplinka, pakankamas miegas, mokyklos krūvio pritaikymas ir šeimos palaikymas, nes emocinė įtampa gali sustiprinti simptomus.
Viena svarbiausių gydymo dalių yra antrinė profilaktika - ilgalaikis antibiotikų vartojimas, kad nepasikartotų streptokokinė infekcija ir reumatinė karščiuotė. Dažniausiai skiriamos periodinės benzatino benzilpenicilino injekcijos į raumenis kas 3-4 savaites. Profilaktikos trukmė priklauso nuo širdies pažeidimo: jei kardito nebuvo, ji gali trukti kelerius metus; jei buvo vožtuvų pažeidimas, profilaktika gali būti tęsiama iki suaugusio amžiaus ar dar ilgiau. Tikslų laikotarpį nustato gydytojas.
Gyvensenos priemonės taip pat svarbios. Ūmios ligos metu rekomenduojamas poilsis, fizinio krūvio ribojimas, ypač jei pažeista širdis. Vėliau aktyvumas didinamas palaipsniui, pagal kardiologo rekomendacijas. Reikia atsakingai gydyti kiekvieną gerklės skausmą, ypač jei yra karščiavimas, pūlingos apnašos ant tonzilių, padidėję limfmazgiai ir nėra slogos ar kosulio. Šeimai naudinga žinoti, kad antibiotikų kursą reikia baigti taip, kaip paskirta, net jei savijauta pagerėjo anksčiau.
Į gydytoją reikėtų kreiptis, jei vaikas, paauglys ar suaugęs žmogus po neseniai buvusio gerklės skausmo pradeda karščiuoti, skundžiasi sąnarių skausmais, sąnariai patinsta, atsiranda neįprastas nuovargis, dusulys, širdies plakimas, bėrimas ar nevalingi judesiai. Ypač svarbu nedelsti, jei simptomai atsiranda praėjus 2-4 savaitėms po anginos arba jei streptokokinė infekcija nebuvo gydyta antibiotikais.
Skubios medicinos pagalbos reikia, jei atsiranda stiprus dusulys, krūtinės skausmas, alpimas, melsvos lūpos, ryškus širdies plakimas, stiprus silpnumas, sumišimas, staigus judesių kontrolės sutrikimas arba greitai didėjantis kojų tinimas. Tai gali rodyti širdies pažeidimą ar kitas rimtas komplikacijas.
Jei reumatinė karščiuotė jau buvo diagnozuota anksčiau, bet koks gerklės skausmas su karščiavimu turėtų būti vertinamas rimtai. Tokiu atveju verta greitai susisiekti su šeimos gydytoju, pediatru ar kardiologu, nes laiku atliktas streptokoko testas ir gydymas padeda išvengti atkryčio. Taip pat būtina laikytis paskirto profilaktinio antibiotikų grafiko; praleidus injekciją ar dozę, reikėtų pasitarti su gydytoju, kaip saugiai tęsti profilaktiką.
